Приложение 3
к приказу МБУЗ ГКБ № 8
№ ______ от «____» __________2011г
Унифицированная методика контроля качества с использованием
карт экспертного контроля.
- Комментарий к порядку заполнения карты экспертной оценки качества медицинской помощи (амбулаторно-поликлинического*, стационарного больного).
*4.0. Описание жалоб:
4.1.Полное ( 0 )
4.2. Недостаточное:
-не уточнены и не детализированы жалобы больного по основному заболеванию, приведшие в дальнейшем к несвоевременной постановке диагноза; (0,019)
-не уточнены и не детализированы жалобы больного по основному заболеванию, приведшие в дальнейшем к несвоевременной постановке диагноза, удлинению сроков лечения или временной нетрудоспособности на 30% и более, или диагностической ошибке; (0,019)
- не уточнены и не детализированы жалобы больного по основному заболеванию, приведшие к утяжелению течения заболевания; (0,058)
4.3. Отсутствуют. (0,078)
4.0. Обоснованность стационарного лечения:
4.1. Имеется - (лечение признано обоснованным, (в т.ч. повторная госпитализация) ( 0)
4.2. Госпитализация не показана (проведение лечебно-диагностических, экспертных, мероприятий по состоянию больного (пациента) в условиях стационара не требуется; - показано на других этапах; - не нуждается) (0,12)
4.3. <*> Профильная госпитализация обоснована (согласно диагноза заболевания) ( 0 )
4.4. Профильная госпитализация не обоснована (в условиях профильного стационара больному, не может быть оказана надлежащая помощь; удорожание случая) (0,12 )
<*> Для больных с инфекционными заболеваниями (подозрением на инфекционное заболевание) профильность госпитализации определяется по диагнозу, выставленному врачом приемного покоя, согласно стандарта (объема возможного обследования) в приемном покое.
5.0. Обследование и консультация по основному, сопутствующему (<*> клинически значимому)
5.1. Обследование проведено в соответствии с диагнозом, своевременно, обоснованно, согласно медицинского стандарта ( 0)
5.2. Обследование не полное, малоэффективно, не соответствует медицинскому стандарту объема и методов диагностики, что привело к диагностической ошибке, но не повлияло на выявление осложнений заболевания или ожидаемый результат ( 0,02)
- повлияло на выявление осложнений, постановку диагноза, ожидаемый результат ( 0,04)
5.3. Обследование проведено несвоевременно, затянуто, что привело к изменению срока лечения на 30 % и более от норматива, повлияло на течение заболевания, привело к осложнению основного (сопутствующего) заболевания ( 0,04)
5.4. Необоснованное дублирование обследований
- проведенных в отделении, на предыдущем этапе; ( 0,02)
5.5. Прочее:
- обследование необоснованное (бесцельное, не несет нужной информации согласно цели госпитализации, посещения); (0,04)
- не верна интерпретация данных леч. врачом (консультантом), диагностич. службами; (0,02)
- не выполнены обследования, регламентированные общими приказами (отраслевыми, ведомственными и др.): осмотр, опрос, обследование на инфекционные паразитарные заболевания, педикулез туберкулез и др.); ( 0,02)
- не дана (не верна) интерпретация данных обследования лечащим врачом; ( 0,02)
- нет обоснования консультации (непрофильного) специалиста; (0,02 )
- необоснованное невыполнение рекомендаций специалиста-консультанта. ( 0,02 )
6.0. Диагноз основного и сопутствующего ¦(клинически значимого) заболевания выставлен:
6.1. Своевременно, обоснованно с клинико-функциональной характеристикой, в соответствии с признанной на данный период классификацией болезней (МКБ - 10) ( 0 )
6.2. Несвоевременно:
- на 4 - 5 день; ( 0,022)
- позднее 5-го дня. ( 0,044)
6.3. Необоснованно:
- несоответствие установленного DS с клинико-диагностическими данными: выставлен другой диагноз или есть расхождения клинического и патологоанатомического диагноза III категории, повлекшего за собой врачебную тактику, которая сыграла решающую роль в исходе заболевания (0,068)
6.4. Формулировка диагноза не соответствует признанной классификации (0,022)
6.5. Неправильное разделение основного, сопутствующего диагноза и осложнений, что привело к неверной тактике ведения больного (0,044)
6.4. Без клинико-функциональной характеристики (0,022)
6.5. Прочее:
- отсутствие обоснования клинического диагноза и заключительного клинического диагноза (при его изменении за период пребывания больного в стационаре); (0,022 - 0,044)
- несвоевременное выявление инфекционного заболевания в непрофильном отделении; ( 0,02)
- несвоевременное выявление внутригоспитальной инфекции; ( 0,04)
- несвоевременная подача (отсутствие подачи) КЭС при выявлении инфекционного заболевания внутригоспитальной инфекции (0,02 - 0,04)
7.0. Лечение и реабилитация основного и сопутствующего (клинически значимого) заболевания
7.1. Проведено адекватно: - набор лечебных, реабилитационных мероприятий выполнен адекватно, своевременно, соответствует медицинскому стандарту ( 0 )
7.2. Лечебные мероприятия проведены не в полном объеме, наступило ухудшение состояния больного и (или) удлинились сроки лечения на 30 % и более, но ожидаемый результат получен; ( 0,036)
- адекватные лечебные мероприятия проводились, в результате чего развились не осложнения основного, сопутствующего заболевания или летальный исход; (0,056)
- лечебные мероприятия проведены несвоевременно (с опозданием), что повлияло на исход заболевания, удлинению случая; ( 0,036)
- лечебные мероприятия проведены несвоевременно, что не повлияло на исход заболевания и длительность случая; ( 0,018)
- необоснованное преждевременное прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния (осложнению, обострению, утяжелению состояния), кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе ациента или его родственников (отказ от лечения, самовольный уход из отделения и др.) (0,056)
7.4. <*> Полипрагмазия:
- обоснованная, не приведшая к развитию осложнений, ухудшению состояния больного; ( 0 )
- обоснованная, приведшая к развитию осложнений, ухудшению состояния больного (ятрогения) (0,036; 0,056)
- необоснованная, не повлиявшая на ухудшение состояния больного, но приведшая к удорожанию случая ( 0,036 )
7.5. Недостаточное использование немедикаментозного лечения (режим, диета уход, ЛФК,aизиолечение и др.), приведшее к удлинению сроков лечения и повлиявшее на исход заболевания (0,018 - 0,036)
7.6. Прочее:
- не верна, не указана доза, путь введения, кратность приема лекарственных средств, нет отметки о выполнении назначения (в листе исполнителя), нет подписи заведующего отделением о согласовании лечения, нет подписи лечащего врача при назначении лечения (лист врачебных назначений), несвоевременная отмена медикаментов (лечащим врачом) по окончанию назначенного курса; ( 0,018 )
- применение нерациональной фармакотерапии (назначение одновременно фармацевтически несовмес- тимых лекарственных средств назначение препаратов, при взаимодействии которых отмечается фармакодинамический или фармакокинетический антогонизм) медикаментозного лечения; , ( 0,036 )
- не дана оценка о эффективности назначенного медикаментозного (немедикаментозного) лечения, т.е. нет контроля за проводимым лечением, переносимостью; ( 0,018 )
<*> полипрагмазия - необоснованное назначение большого количества лекарственных средств
8.0. Решение вопросов экспертизы трудоспособности:
8.1. Вопросы временной нетрудоспособности решены правильно:
- соответствуют срокам лечения (стандарту); ( 0 )
- решены не полностью (отсутствуют рекомендации по дальнейшему лечению, тудоустройству, экспертный анамнез); ( 0,02 - 0,04)
- нарушена инструкция по выдаче листа нетрудоспособности; ( 0,06 )
- вопросы временной нетрудоспособности не решены (не выдан лист нетрудоспособности при наличии показаний); ( 0,08 )
- не отражена в первичной документации трудоспособность пациента при обращении его за медицинской помощью ( 0,02 )
8.2. Направлен на КЭК, МСЭ:
- своевременно, обоснованно, с заполнением надлежащей медицинской документации; ( 0 )
- несвоевременное, недостаточное обследование больного для верификации степени утраты трудоспособности; ( 0,06 )
- некачественное заполнение медицинской документации (направление на МСЭ); ( 0,02 )
- не направлен на КЭК, МСЭ при наличии показаний ( 0,08 )
8.3. Сроки лечения:
- соответствуют стандарту, оправданно завышены или занижены; ( 0 )
- неоправданно завышены или занижены ( 0,06 - 0,12 )
9.0. Перевод на следующий этап лечения (наблюдения):
9.1. Обоснованно, своевременно, соблюдена преемственность по вопросам медицинской помощи на этапах ведения больного ( 0 )
9.2. Не соблюдена преемственность по вопросам медицинской помощи на этапах ведения больного (догоспитальный этап - стационар - отделения реабилитации, со специалистами, скорой и неотложной помощью и т.д.) (0,02 - 0,06 )
9.3. Перевод на следующий этап оказания медицинской помощи не обоснован, несвоевременно, что привело к ухудшению состояния, удорожанию случая (0,013; 0,027; 0,038 )
9.4. Не направлен при наличии показаний (стандарта ведения) ( 0,052 )
10.0. Ведение медицинской документации:
10.1. Удовлетворительно (ведение медицинской документации согласно нормативным требованиям - стандарта) ( 0 )
10.2. Имеются дефекты: не выполнены нормативные требования по ведению медицинской документации (см. стандарт ведения медицинской документации) 0,006; 0,013; 0,019)
10.3. Нет документального подтверждения выполненной работы ( 0,026 )
11.0. Дефекты оперативного лечения:
11.1. Не было дефектов ( 0 )
11.2. Тактические дефекты:
- необоснованно задержано плановое оперативное лечение, что не повлекло ухудшение состояние больного, но привело к удорожанию случая, удлинению срока лечения; ( 0,04 )
<*> обоснованно задержано оперативное лечение
- в предоперационном периоде внезапно возникли противопоказания для анестезиологического пособия и хирургического лечения; ( 0,04 )
- необоснованно отсрочено оперативное вмешательство по экстренным показаниям не приведшее к ухудшению состояния больного; ( 0,12 )
- необоснованно отсрочено оперативное вмешательство по экстренным показаниям, приведшее к осложнениям, смерти больного; ; ( 0,04 )
- неверный метод оперативного лечения, приведший к тяжелым осложнениям или смерти больного; ( 0,04 )
11.3. Технические дефекты:
- техническая ошибка, приведшая к осложнению, повторному оперативному лечению, удлинению срока лечения; ( 0,08)
- техническая ошибка, приведшая к смерти больного ( 0,12)
11.4. Организационные дефекты:
- необоснованный отказ от госпитализации больного (при наличии показаний, профиля отделения):
а) не приведший к утяжелению состояния больного; ( 0,04 )
б) приведший к осложнениям, смерти больного (0,08 - 0,12 )
- необоснованно длительное пребывание (по экстренным показаниям) больного в п_п ( 0,08 )
12.0. Дефекты оказания анестезиологической помощи (пособия):
12.1. Не было ( 0 )
12.2. Выявлены дефекты:
12.2.1. До оказания анестезиологического пособия (перед наркозом):
- неполный осмотр или его отсутствие; ( 0,018; 0,036)
- не проведено необходимое обследование больного согласно стандарта, не собран необходимый анамнез; (0,024; 0,036 )
- не назначена премедикация и - или назначена не по стандарту, неадекватно; ( 0,024 )
- не отражена оценка степени риска; ( 0,024 )
- нет информированного согласия больного на анестезиологическое пособие; (0,024 )
12.2.2. Дефекты во время наркоза (анестезии):
- неправильный выбор метода анестезии, приведший к осложнению: (0,012; 0,024; 0 ,036 )
- депрессия, остановка дыхания, сердечной деятельности, регургитация и аспирация желудочным содержимым, нарушение гемодинамики, связанной с недостаточной инфузионной терапией и инотропной поддержкой, повреждение при интубации слизистых оболочек, зубов, трахеи; ( 0,12 )
- неадекватный мониторинг состояния больного во время анестезии (пульсоксиметрия, ЭКГ- контроль, при показаниях лабораторные показатели); ( 0,012)
- дефекты заполнения истории болезни и карты анестезии; ( 0,024; 0,036 )
12.2.3. Дефекты послеоперационного периода:
- нет послеоперационного наблюдения за больным согласно определенного срока (стандарта) врачом анестезиологом; ( 0,012; 0,024; 0,036 )
- ошибки в определении показаний для катетеризации центральных вен; ( 0,024 )
- прочее: невыполнение стандарта ведение медицинской документации, нет рекомендаций ведения больного после проведенного анестезиологического пособия; ( 0,012; 0,024; 0,036 )
13.0. Дефекты работы реанимации:
13.1. Отсутствуют ( 0 )
13.2. Имеются дефекты:
13.2.1. Тактические:
- выбранная тактика не соответствует поставленному диагнозу и тяжести состояния; ( 0,027 )
- необоснованное невыполнение рекомендаций консультантов; ( 0,027; 0,054 )
13.2.2. Диагностические:
- отсутствие или не в полном объеме проведено обследование, консультации специалистами при наличии показаний, что привело к осложнению или удлинению сроков лечения, смерти по причине:
а) недооценка тяжести состояния больного, не выполнение стандарта медицинской помощи; (0,027; 0,054; 0,082)
б) объективные факторы (отсутствие оборудования, специалиста, медикаментов и др.) ( 0 )
13.2.3. Технические:
- дефект проведенных манипуляций, не приведший к ухудшению состояния больного; ( 0,027 )
- дефект проведенных манипуляций, приведший к осложнению, удлинению срока лечения, смерти (ятрогения); ( 0,054; 0,12 )
13.2.4. Организационные:
- необоснованно ранний перевод больного в профильное отделение; ( 0,054 )
14.0. Дефекты работы заведующего отделением:
14.1. Дефекты не выявлены (удовлетворительно); ( 0 )
14.2. Выявлены дефекты:
14.2.1. Не выполнены нормативные требования по организации и оказанию лечебно- диагностической помощи, вопросам экспертизы, качеству ведения медицинской документации и др. (согласно стандарта); (0,02; 0,04; 0,06 )
14.2.3. Дефекты по проведению экспертизы качества медицинской помощи на уровне внутриведомс- твенного контроля (некачественно проведенная экспертиза, экспертиза не проведена) (0,02; 0,06 )
<*> Оценка работы заведующего отделением в ЛПУ (показатели дефектов зав. отделением) проводится экспертом II уровня и отражается отдельно (не входит в сумму показателя дефекта отделения).
Примечания:
- Разработано на основе ПРИКАЗА МЗ ЧО от 28 апреля 2005г. № 178 О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 29.12.2004 г. № 111 "О клинико-экспертной работе в здравоохранении Челябинской области", методического пособия для экспертов ведомственного контроля качества медицинской помощи оказываемой населению Челябинской области, утвержденное ГУЗО 28 марта 2001г