Приложение 3

к приказу МБУЗ  ГКБ № 8

№ ______ от «____» __________2011г

 

Унифицированная методика контроля качества  с использованием

карт экспертного контроля.

 

  1. Комментарий к порядку заполнения карты экспертной оценки качества медицинской помощи (амбулаторно-поликлинического*, стационарного больного).

 

*4.0. Описание жалоб:

4.1.Полное   ( 0 )

4.2. Недостаточное:

-не уточнены и не детализированы жалобы больного по основному заболеванию, приведшие в дальнейшем к несвоевременной постановке диагноза;  (0,019)

-не уточнены и не детализированы жалобы больного по основному заболеванию, приведшие в дальнейшем к несвоевременной постановке  диагноза, удлинению сроков лечения или временной нетрудоспособности на 30% и более, или диагностической ошибке;  (0,019)

- не уточнены и не детализированы жалобы больного по основному заболеванию, приведшие к утяжелению течения заболевания; (0,058)

4.3. Отсутствуют.   (0,078)

4.0. Обоснованность стационарного лечения:
4.1. Имеется - (лечение признано обоснованным, (в т.ч. повторная госпитализация)   ( 0)       
4.2. Госпитализация не показана (проведение лечебно-диагностических, экспертных, мероприятий по состоянию больного (пациента) в условиях стационара не требуется;  - показано на других этапах; - не нуждается)   (0,12)

4.3. <*> Профильная госпитализация обоснована (согласно диагноза заболевания)   (  0 )

4.4. Профильная госпитализация не обоснована (в условиях профильного стационара больному, не может быть оказана надлежащая помощь; удорожание случая)     (0,12 )

<*> Для больных с инфекционными заболеваниями (подозрением на инфекционное заболевание) профильность госпитализации определяется по   диагнозу, выставленному врачом приемного покоя, согласно стандарта (объема возможного  обследования) в приемном покое.

              

5.0. Обследование и консультация по  основному, сопутствующему (<*> клинически значимому)
5.1. Обследование проведено в соответствии с  диагнозом, своевременно, обоснованно, согласно медицинского стандарта ( 0)

5.2. Обследование не полное, малоэффективно,  не соответствует медицинскому стандарту объема и методов диагностики, что привело к   диагностической ошибке, но не повлияло на выявление осложнений заболевания или  ожидаемый результат  ( 0,02)

   - повлияло на выявление осложнений,  постановку диагноза, ожидаемый результат  ( 0,04)

5.3. Обследование проведено несвоевременно, затянуто, что привело к изменению срока лечения на 30 % и более от норматива,  повлияло на течение заболевания, привело к осложнению основного (сопутствующего) заболевания ( 0,04)

5.4. Необоснованное дублирование обследований

- проведенных в отделении, на предыдущем этапе; ( 0,02)     

5.5. Прочее: 

  - обследование необоснованное (бесцельное,    не несет нужной информации согласно цели      госпитализации, посещения);          (0,04)     

  - не верна интерпретация данных леч. врачом (консультантом), диагностич. службами;  (0,02)

  - не выполнены обследования, регламентированные общими приказами  (отраслевыми, ведомственными и др.): осмотр, опрос, обследование на инфекционные паразитарные заболевания, педикулез туберкулез и др.); ( 0,02)

- не дана (не верна) интерпретация данных обследования лечащим врачом;  ( 0,02)

- нет обоснования консультации (непрофильного) специалиста;  (0,02 )

- необоснованное невыполнение рекомендаций    специалиста-консультанта.   ( 0,02 )

 

6.0. Диагноз основного и сопутствующего    ¦(клинически значимого) заболевания выставлен:  

6.1. Своевременно, обоснованно с клинико-функциональной характеристикой, в соответствии с признанной на данный период классификацией болезней (МКБ - 10)  ( 0 )

6.2. Несвоевременно: 

- на 4 - 5 день;  ( 0,022)

- позднее 5-го дня.   ( 0,044)

6.3. Необоснованно:  

- несоответствие установленного DS с клинико-диагностическими данными: выставлен   другой диагноз или есть расхождения клинического и патологоанатомического диагноза III категории, повлекшего за собой врачебную  тактику, которая сыграла решающую роль в исходе заболевания   (0,068)

6.4. Формулировка диагноза не соответствует   признанной классификации  (0,022)

6.5. Неправильное разделение основного, сопутствующего диагноза и осложнений, что привело к неверной тактике ведения больного   (0,044)

6.4. Без клинико-функциональной  характеристики    (0,022)

6.5. Прочее:                                 
- отсутствие обоснования клинического  диагноза и заключительного клинического диагноза (при его изменении за период пребывания больного в стационаре);   (0,022 - 0,044)

- несвоевременное выявление инфекционного заболевания в непрофильном отделении; ( 0,02)

- несвоевременное выявление внутригоспитальной инфекции;  ( 0,04)

- несвоевременная подача (отсутствие подачи)  КЭС при выявлении инфекционного заболевания внутригоспитальной инфекции       (0,02 - 0,04)

 

7.0. Лечение и реабилитация основного и сопутствующего (клинически значимого)  заболевания 

7.1. Проведено адекватно: - набор лечебных, реабилитационных мероприятий выполнен адекватно, своевременно, соответствует медицинскому стандарту  (  0 )

7.2. Лечебные мероприятия проведены не в полном объеме, наступило ухудшение состояния больного и (или) удлинились сроки лечения на  30 % и более, но ожидаемый результат получен;   ( 0,036)

- адекватные лечебные мероприятия проводились, в результате чего развились не осложнения основного, сопутствующего  заболевания или летальный исход;  (0,056)

- лечебные мероприятия проведены  несвоевременно (с опозданием), что повлияло на исход заболевания, удлинению случая;    ( 0,036)

- лечебные мероприятия проведены несвоевременно, что не повлияло на исход заболевания и длительность случая;   ( 0,018)

- необоснованное преждевременное прекращение  лечения, приведшее к ухудшению состояния  (осложнению, обострению, утяжелению состояния), кроме документально оформленных   случаев прекращения лечения по инициативе  ациента или его родственников (отказ от лечения, самовольный уход из отделения и др.)  (0,056)

7.4. <*> Полипрагмазия:                      

- обоснованная, не приведшая к развитию осложнений, ухудшению состояния больного; (  0 )

- обоснованная, приведшая к развитию осложнений, ухудшению состояния больного (ятрогения)                                                        (0,036; 0,056)
- необоснованная, не повлиявшая на ухудшение  состояния больного, но приведшая к удорожанию случая   ( 0,036 )

7.5. Недостаточное использование немедикаментозного лечения (режим, диета уход, ЛФК,aизиолечение и др.),  приведшее к  удлинению сроков лечения и повлиявшее на  исход заболевания   (0,018 - 0,036) 

7.6. Прочее:                               

- не верна, не указана доза, путь введения,   кратность приема лекарственных средств, нет отметки о выполнении назначения (в листе исполнителя), нет подписи заведующего  отделением о согласовании лечения, нет  подписи лечащего врача при назначении лечения (лист врачебных назначений), несвоевременная отмена медикаментов (лечащим врачом) по  окончанию назначенного курса; (  0,018  )

- применение нерациональной фармакотерапии (назначение одновременно фармацевтически  несовмес- тимых лекарственных средств  назначение препаратов, при взаимодействии     которых отмечается фармакодинамический или фармакокинетический антогонизм) медикаментозного лечения; ,   (  0,036 )

 - не дана оценка о эффективности назначенного медикаментозного (немедикаментозного) лечения, т.е. нет контроля за проводимым лечением, переносимостью;                  (   0,018 )   
<*> полипрагмазия - необоснованное назначение большого количества лекарственных средств  

 
8.0. Решение вопросов экспертизы  трудоспособности:
8.1. Вопросы временной нетрудоспособности     решены правильно:                             

- соответствуют срокам лечения (стандарту);    (    0  )

- решены не полностью (отсутствуют    рекомендации по дальнейшему лечению,  тудоустройству, экспертный анамнез);  (  0,02 - 0,04)

- нарушена инструкция по выдаче листа    нетрудоспособности;    (      0,06      )

- вопросы временной нетрудоспособности не     решены (не выдан лист нетрудоспособности при  наличии показаний);    (    0,08       )

- не отражена в первичной документации        трудоспособность пациента при обращении его за медицинской помощью (       0,02    )

8.2. Направлен на КЭК, МСЭ:                  

- своевременно, обоснованно, с заполнением  надлежащей медицинской документации;  (      0        )

- несвоевременное, недостаточное обследование  больного для верификации степени утраты       трудоспособности;  (   0,06      )

- некачественное заполнение медицинской  документации (направление на МСЭ);   (  0,02      )

- не направлен на КЭК, МСЭ при наличии  показаний    (  0,08      )
8.3. Сроки лечения:                    

- соответствуют стандарту, оправданно  завышены или занижены; (   0         )

- неоправданно завышены или занижены ( 0,06 - 0,12 )

 

9.0. Перевод на следующий этап лечения     (наблюдения):                                   

9.1. Обоснованно, своевременно, соблюдена     преемственность по вопросам медицинской       помощи на этапах ведения больного   (    0     )

9.2. Не соблюдена преемственность по вопросам   медицинской помощи на этапах ведения больного                                                  (догоспитальный этап - стационар - отделения  реабилитации, со специалистами, скорой и      неотложной помощью и т.д.)    (0,02 - 0,06 )                   
9.3. Перевод на следующий этап оказания       медицинской помощи не обоснован,   несвоевременно, что привело к ухудшению   состояния, удорожанию случая  (0,013; 0,027; 0,038 )                                                                                                    

9.4. Не направлен при наличии показаний  (стандарта ведения)  (    0,052    )

 

10.0. Ведение медицинской документации:      
10.1. Удовлетворительно (ведение медицинской документации согласно нормативным требованиям - стандарта)      (    0     )

10.2. Имеются дефекты: не выполнены нормативные требования по ведению медицинской     документации (см. стандарт ведения   медицинской документации)  0,006; 0,013; 0,019)     

10.3. Нет документального подтверждения       выполненной работы    (     0,026  )

 

11.0. Дефекты оперативного лечения:          

11.1. Не было дефектов   (       0      )

11.2. Тактические дефекты:                   

- необоснованно задержано плановое оперативное лечение, что не повлекло  ухудшение состояние больного, но привело к  удорожанию случая, удлинению срока лечения;    (   0,04   )

<*> обоснованно задержано оперативное  лечение   

- в предоперационном периоде внезапно возникли   противопоказания для анестезиологического пособия и хирургического лечения; (    0,04  )    

- необоснованно отсрочено оперативное вмешательство по экстренным показаниям не  приведшее к ухудшению состояния больного;   (  0,12  )
- необоснованно отсрочено оперативное   вмешательство по экстренным показаниям,   приведшее к осложнениям, смерти больного;  ;    (  0,04   )

- неверный метод оперативного лечения,   приведший к тяжелым осложнениям или смерти    больного;                                                     (  0,04   )
11.3. Технические дефекты:                   

- техническая ошибка, приведшая к осложнению,  повторному оперативному лечению, удлинению    срока лечения;  ( 0,08)    

- техническая ошибка, приведшая к смерти  больного ( 0,12)

11.4. Организационные дефекты:               

- необоснованный отказ от госпитализации  больного (при наличии показаний, профиля  отделения):                                  

а) не приведший к утяжелению состояния   больного; (    0,04   )

б) приведший к осложнениям, смерти больного      (0,08 - 0,12 )

- необоснованно длительное пребывание (по экстренным показаниям) больного в п_п   (     0,08     )

 

12.0. Дефекты оказания анестезиологической    помощи (пособия):                           

12.1. Не было   (     0     )

12.2. Выявлены дефекты:                      

12.2.1. До оказания анестезиологического пособия (перед наркозом):                    

- неполный осмотр или его отсутствие; ( 0,018; 0,036)  

- не проведено необходимое обследование больного согласно стандарта, не собран  необходимый анамнез;   (0,024; 0,036 )

- не назначена премедикация и - или назначена не по стандарту, неадекватно;     (   0,024    )

- не отражена оценка степени риска;     (   0,024   )

- нет информированного согласия больного на анестезиологическое  пособие;        (0,024   )

12.2.2. Дефекты во время наркоза (анестезии):

- неправильный выбор метода анестезии, приведший к осложнению:     (0,012; 0,024; 0 ,036  )

- депрессия, остановка дыхания, сердечной  деятельности, регургитация и аспирация желудочным содержимым, нарушение гемодинамики, связанной с недостаточной инфузионной терапией и инотропной поддержкой, повреждение при интубации слизистых оболочек, зубов, трахеи;    (  0,12    )                                                                                                                                        

- неадекватный мониторинг состояния больного  во время анестезии (пульсоксиметрия, ЭКГ-  контроль, при показаниях лабораторные  показатели);   ( 0,012)    

- дефекты заполнения истории болезни и карты  анестезии;   (   0,024; 0,036  )

12.2.3. Дефекты послеоперационного периода:

- нет послеоперационного наблюдения за   больным согласно определенного срока  (стандарта) врачом   анестезиологом;        ( 0,012; 0,024;  0,036 )     

- ошибки в определении показаний для   катетеризации центральных вен;    (   0,024     )

- прочее: невыполнение стандарта ведение      медицинской документации, нет рекомендаций    ведения больного после проведенного анестезиологического пособия;     ( 0,012; 0,024;  0,036 )     

            

13.0. Дефекты работы реанимации:              

13.1. Отсутствуют     (      0    )

13.2. Имеются дефекты:                       

13.2.1. Тактические:                         

- выбранная тактика не соответствует  поставленному диагнозу и тяжести состояния;   (  0,027   )

- необоснованное невыполнение рекомендаций    консультантов;  ( 0,027; 0,054 )

13.2.2. Диагностические:                     

- отсутствие или не в полном объеме проведено обследование, консультации специалистами при  наличии показаний, что привело к осложнению или удлинению сроков   лечения, смерти по причине:                  

а) недооценка тяжести состояния больного, не  выполнение стандарта медицинской помощи;                                                              (0,027; 0,054;  0,082)        

б) объективные факторы (отсутствие  оборудования, специалиста, медикаментов и др.)  ( 0 )

13.2.3. Технические:                         

- дефект проведенных манипуляций, не приведший   к ухудшению состояния больного;   (   0,027    )

- дефект проведенных манипуляций, приведший к осложнению, удлинению срока лечения, смерти (ятрогения);    ( 0,054; 0,12  )

13.2.4. Организационные:                     

- необоснованно ранний перевод больного в     профильное отделение;   ( 0,054   )

 

14.0. Дефекты работы заведующего отделением:  

14.1. Дефекты не выявлены (удовлетворительно);    (     0      )

14.2. Выявлены дефекты:                  

14.2.1. Не выполнены нормативные требования по  организации и оказанию лечебно- диагностической помощи, вопросам экспертизы,  качеству ведения медицинской документации и   др. (согласно стандарта);    (0,02; 0,04;   0,06  )

14.2.3. Дефекты по проведению экспертизы качества медицинской помощи на уровне  внутриведомс- твенного контроля (некачественно  проведенная экспертиза, экспертиза не проведена)   (0,02; 0,06  )                                        

<*> Оценка работы заведующего отделением в ЛПУ  (показатели дефектов зав. отделением)           проводится экспертом II уровня и отражается  отдельно (не входит в сумму показателя дефекта отделения).            

                 

Примечания:

  1. Разработано на основе ПРИКАЗА МЗ ЧО от 28 апреля 2005г. № 178 О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 29.12.2004 г. № 111 "О клинико-экспертной работе в здравоохранении Челябинской области", методического пособия для экспертов ведомственного контроля качества медицинской помощи оказываемой населению Челябинской области, утвержденное ГУЗО 28 марта 2001г

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

|
Copyright © 2021 Профессиональный педагог. All Rights Reserved. Разработчик APITEC
Template Settings
Select color sample for all parameters
Red Green Blue Gray
Background Color
Text Color
Google Font
Body Font-size
Body Font-family
Scroll to top