Оценка полового развития по степени выраженности первичных и вторичных половых признаков представляет со­бой довольно трудную задачу. Это связано с тем, что каждый отдельно взятый признак не может достаточно достоверно охарактеризовать процесс полового созрева­ния в целом. Кроме того, широкая изменчивость срока появления очередного признака и длительности его раз­вития приводит к тому, что дети одного и того же возра­ста могут иметь совокупность нескольких признаков, сте­пень выраженности которых различна.

 

Предложено много методов интегральной оценки уров­ня полового развития с использованием «формул» пубер­тата. В последние годы получила широкое распростране­ние комплексная система балльных оценок полового со­зревания. Суть всех модификаций этой системы заключа­ется в том, что основные вторичные половые признаки оцениваются по баллам, которые затем складываются в «формулу» пубертата. Используется как суммарное ко­личество баллов для оценки степени полового созревания, так и усредненное их значение. Предлагаются возрастные нормативы формул (А. И. Пахомычев, 1957; А. Б. Ставицкая, Д. И. Арон, 1959 и др.).

Такая система оценки безусловно шаг вперед по срав­нению с чисто описательным подходом. Возможность ко­личественной обработки результатов обследования детей весьма заманчива, однако до сих пор научно не определен удельный вес каждого из признаков (как это, например, сделано для построения программы машинного диагно­за), что резко снижает ценность такого подхода. Прирав­нивание некоторыми авторами мутации голоса — призна­ка трудноопределяемого и далеко не обязательного — к факту быстрого увеличения яичек — признаку обязатель­ному, но, к сожалению, многими упускаемому из виду — должно вызвать очевидные возражения в связи с возможностью ошибочного суждения о состоянии детей. Право мерность такого опасения подтверждается вполне конкретными данными.

Например, с помощью 18-балльной системы (максимально 3 балла за мутацию голоса, 5 — за аксиллярное оволосение, 5 баллов за лобковое и 5 баллов за лицевое оволосение) при обследовании 13—16-летних подростков А. И. Клиорин и В. Г. Эристави (1971) получили статистически достоверные различия между этими возрастами (4,0±0,23; 7,0±0,30; 8,8±0,29; 12,0±0,33 баллов соответственно). С точки зрения возрастных различий полученные данные убедительны, однако вызывает недоумение, почему у юношей 16 лет оценка составила 11,3—12,66 бал лов (95%-ный доверительный интервал), что приблизительно соответствует всего лишь2/з от максимальной Напрашивается вывод, что произвольное соотношение отдельных признаков привело к искажению результатов.

Издержки комплексной балльной системы очевидны Прежде всего, суммарная оценка нивелирует этапность и значимость отдельных признаков, а также не учитыва­ет стадийный характер развития репродуктивной си­стемы.

Попыток составить классификацию этапов полового созревания было предпринято достаточно. Большинство из них функционально привязано к возрасту и не может быть принято всерьез. Попытки использовать балльную систему для разделения пубертата путем арифметических манипуляций (например, при 25-балльной системе отсутствие признаков пубертата (0 стадия) — 0 баллов, II стадия — до 5, III стадия — до 10 и т. д.) также несостоятельны.

Большинство исследователей, особенно среди эндокри­нологов и педиатров, пользуется критериями стадий по­лового развития, предложенными Таннером (J. Tanner, 1962). Изучив на большом материале результаты обсле­дования полового развития детей, он выделил пять стадий полового развития, основанных на сочетании признаков полового созревания с учетом степени выраженности последних.

Характеристика стадий полового развития мальчиков (по совокупности признаков)

I — препубертат. Вторичных половых признаков нет.

II — пубертат. Небольшое увеличение размеров яичек с минимальным оволосением на лобке; волосы глав­ным образом располагаются у корня полового чле­на, редкие и прямые.

III — дальнейшее увеличение размеров яичек и начало увеличения пениса; волосяной покров на лобке бо­лее выражен, пигментирован и волнист.

IV — изменение голоса, юношеские угри, появление ово­лосения лица, развитие подмышечного и лобкового оволосения; последнее имеет горизонтальную верх­нюю границу, не распространяясь на внутреннюю поверхность бедер.

V — окончательное развитие половых органов и вторич­ных половых признаков.

Характеристика стадий полового развития девочек (по совокупности признаков)

I — препубертат. Вторичных половых признаков нет.

II — пубертат. Телархе (стадия бутона); наличие не­большого оволосения около больших половых губ.

III — дальнейшее развитие молочных желез (пальпирует­ся железистая ткань, но железа не контурируется); оволосение распространяется с больших половых губ по направлению к лобку; развитие больших по­ловых губ.

IV — дальнейшее развитие молочных желез, ареола вы­ступает из вторичного возвышения; распространение оволосения с больших половых губ по направлению к лонному сочленению; появление аксиллярного ово­лосения.

V — менархе; завершение оформления молочных желез и полового оволосения.

Несмотря на широкую распространенность этой классификации, до сих пор не представлено удовлетворитель­ного физиологического обоснования деления полового развития на такие стадии. Обычно просто указывается,что именно такое сочетание вторичный половых призна­ков является характерным. Тем не менее, разделяя детей на группы соответственно этой системе, многие исследо­ватели выявили особые закономерности в гормональном статусе детей в каждой из стадий.

Сам автор классификации толковал I стадию как по­ловой инфантилизм (отсутствие признаков пубертата), а последнюю стадию —как состояние, близкое к зрелости. Если, с известными оговорками, первое положение можно принять, то с подобной трактовкой V стадии у мальчиков согласиться трудно, так как в этом случае фактически речь идет о верхней границе IV стадии, что делает суще­ствование V стадии ненужным. По-видимому, все же под V стадией следует понимать окончательное завершений формирования организма и переход от IV стадии к зрелому состоянию.

Обращает на себя внимание однотипность проявлений полового созревания у лиц обоего пола. По крайней мере лобковое и аксиллярное оволосение, развитие наружных гениталий приходится на те же стадии как у мальчиков так и у девочек. Общий принцип классификации ясен — каждая стадия выделена на основании появления нового признака при дальнейшем развитии уже существующих. Исключение составляет V стадия, которая у девочек начинается четко с менархе и заканчивается, по-видимому, установлением регул; у мальчиков такого четкого крите­рия нет. Однако, по данным Таннера, именно в этот период оволосение на лобке у юношей приобретает типичную мужскую форму.

Имеет ли такое разделение физиологическую основу, или же оно основано на случайных сочетаниях признаков полового созревания? Чем объяснить большую популярность этой классификации? С нашей точки зрения, такое разделение полового развития на стадии явилось чисто эмпирическим отражением физиологической этапности развития репродуктивной системы.

Известно, например, что фоллитропин у мужчин в основном стимулирует развитие канальцевого аппарата яичка. Логично предположить, что действие гормона проявляется в увеличении размеров яичек, что, как говорилось выше, соответствует первому признаку пубертата у мальчиков. Изучив динамику увеличения яичек (возрастные различия также нерезко выражены) по стадиям полового развития, мы убедились, что рост концентрации фоллитропина и увеличение яичек совпадают на II—III стадиях полового созревания.

Рис. Концентрация фоллитропина (мИЕ/мл) в плазме крови и объем яичка у мальчиков в зависимости от возраста и стадии полового созревания (1 — фоллитропия по стадиям, 2 — фоллитропин по возрасту, 3 — объем яичек по стадиям, 4 — объем яичек по возрасту).

Получена прямая корреляционная связь между увеличением размеров яи­чек от 2,0 до 6,0 см3и содержанием фоллитропина в плаз­ме (II стадия полового развития, по Таннеру). В дальней­шем эта корреляционная зависимость нарушается, по-ви­димому, за счет выхода секреции фоллитропина на плато и дальнейшей стимуляции роста яичек лютропином.

На III стадии развития содержание фоллитропина в плазме крови коррелирует с увеличением размеров пениса и степенью лобкового оволосения, что подтверждает участие гормона в этих процессах.

Таким образом, основное содержание II стадии полового созревания заключается в активизации функции гипофиза (секреции фоллитропина). Повышение секреции фоллитропина определяет проявления II стадии также и у девочек (увеличение молочных желез), так как пролиферация молочных желез контролируется главным образом фоллитропином.

Оценка гормональных сдвигов в связи с появлением признаков полового созревания позволила уточнить физиологическое содержание и остальных стадий по Таннеру. Ниже дается характеристика стадий полового развития, основанная на анализе гормональных сдвигов, выраженности вторичных половых признаков и уровня соматического развития. При этом акцент делается на ведущем моменте каждой стадии, наиболее ярко определяющем ее сущность.

Нулевая стадия — стадия новорожденности.Этастадия полового развития очень важна для понимания некоторых изменений в организме до начала собственно полового созревания. Она отличается по характеру от последующей длительной стадии инфантилизма. Выделение стадии необходимо потому, что на ее протяжении могут выявиться врожденные нарушения репродуктивной системы. Она характеризуется наличием в организме циркулирующих материнских гормонов, а также постепенным регрессом деятельности собственных желез внутренней секреции после прекращения стимуляции последних в антенатальном периоде.

Клинически стадии свойствен так называемый половой криз новорожденных. Он особенно ярко проявляется в своеобразном состоянии репродуктивного аппарата. У новорожденных девочек отмечается реакция со стороны матки, появляются кровянистые менструальноподоб¬ные выделения, а также ложное thelarche, вплоть до секреции молока. Подобная реакция молочных желез в период новорожденности бывает и у мальчиков.
В этот период отмечается повышенное содержание соматотропина в плазме крови и, как следствие, наибольшие темпы роста по сравнению с последующим ростом детей до пубертата.

Первая стадия — стадия детства (инфантилизм). Характерно медленное, практически незаметное развитие репродуктивной системы при постепенном, но неуклонном соматическом росте организма. У девочек начиная с 3 лет отмечается более высокий уровень соматотропина, и они опережают в росте своих сверстников. Кроме того, непосредственно перед пубертатом секреция соматотропина у них еще более возрастает и образует препубертатный пик с соответствующим усилением роста. Уровень эстро­генов и кортикостероидов повышается медленно, дости­гая к концу периода лишь1\з уровня взрослых. Наруж­ные и внутренние гениталии развиваются малозаметно, вторичных половых признаков нет. Стадия заканчивается в 8—10 лет.

У мальчиков эта стадия более длительна, секреция соматотропина находится на меньшем уровне, однако за счет длительности его воздействия ускоренный темп ро­ста сохраняется дольше (до 10—13 лет). Функция коры надпочечников развивается приблизительно так же, как у девочек. Существенной динамики первичных и вторич­ных половых признаков не наблюдается.

Вторая стадия — гипофизарная — соответствует началу пубертата. Начинается она у девочек с 8—10, у мальчиков — с 10—13 лет. Наблюдается резкая активи­зация гипофиза (включая гонадотропную и соматотропную функции). Усиление секреции соматотропина более выражено у девочек; они как бы находятся на вершине пубертатного скачка роста, у мальчиков он лишь начина­ется и не так выражен, как в последующей стадии.

У лиц обоего пола интенсивно выделяется фоллитропин, что влечет за собой у мальчиков быстрое увеличение размеров тестикул, а у девочек телархе. Продолжается активация функции коры надпочечников. Надпочечнико­вые андрогены вместе с появляющимся небольшим коли­чеством половых гормонов могут приводить к начально­му скудному оволосению гениталий. Возможно неболь­шое увеличение наружных гениталий. Стадия оканчива­ется, как правило, у девочек в 9—12, у мальчиков — в 12—14 лет.

Третья стадия — стадия активизации гонад. Характе­ризуется она тем, что в этот период под влиянием фоллитропина и нарастающего количества лютропина наступа­ет активизация инкреторной деятельности гонад, что сопровождается у лиц обоего пола типичным ростом гениталий и прогрессирующим оволосением на лобке. Эта стадия примечательна тем, что у мальчиков биологически суммирующий эффект андрогенов и соматотропина проявляется интенсивным ускорением роста. Она начинается у девочек с 9—12, у мальчиков — с 12—14 лет.

Четвертая стадия — стадия максимального стероидогенеза. На этой стадии происходит максимальное нара­стание выделения андрогенов и эстрогенов, причем интенсивно функционируют как гонады, так и кора надпочечников. Стадия начинается у девочек в 10—13, у маль­чиков — в 12—16 лет.

У мальчиков уровень соматотропина остается высо­ким, у девочек наблюдается тенденция к снижению его концентрации. Поэтому скорость роста у мальчиков максимальна, у девочек она падает.

Изменения в репродуктивной системе характеризуют­ся появлением аксиллярного оволосения, продолжаю­щимся ростом гениталий, а у мальчиков, кроме того, в большей части мутацией голоса и специфическими анато­мическими изменениями гортани.

В этой стадии наиболее часто встречаются эксцессы полового созревания в виде пубертатного базофилизма и юношеской гинекомастии (см. ниже).

Пятая стадия — стадия окончательного формирования. Именно в этой стадии у девушек появляется менар­хе, которую некоторые врачи и педагоги ошибочно расце­нивают как признак наступления пубертата. Собственно, начало V стадии у девушек и приурочивается к этому со­бытию; концом ее считают закрепление овуляторных циклов и регул. В этот период у 90% девушек наблюдается остановка роста вследствие закрытия эпифизарных зон (действие эстрогенов) и снижения концентрации соматотропина до значений, соответствующих зрелым женщи­нам. Стадия начинается в 11—14 лет и к 15—17 годам заканчивается полным созреванием.

У юношей на этой стадии завершается формирование вторичных половых признаков (образование адамова яб­лока, оволосение на лице, переход от женского к мужско­му типу оволосения на лобке). Сперматогенез достигает полного развития. Рост в основном приостанавливается, хотя может продолжаться за счет хрящей позвоночника и в дальнейшем. Начавшись в 15—17 лет, эта стадия закан­чивается формированием зрелого мужчины к 17—19 го­дам.

Template Settings
Select color sample for all parameters
Red Green Blue Gray
Background Color
Text Color
Google Font
Body Font-size
Body Font-family
Scroll to top