Судить о начале периода полового созревания (вступлении ребенка в пубертат) удается лишь с появлением вторичных половых признаков. Разумеется, эти внешние проявления глубоких эндокринных сдвигов несколько отстают в своем развитии от перестройки гипофизарногонадной системы. В то же время они являются составными элементами зрелости организма и в целом удовлетворительно отражают ее степень.
О приближении периода полового созревания можно было бы судить по изменению темпов роста (см. выше), если бы мы располагали для этого достаточной информацией. Речь идет именно о динамике роста в пубертатный период, а не о достижении каких-либо «критических показателей роста или массы тела, так как для послед, них характерна большая индивидуальная изменчивость. Данных для выведения четких параметров динамики непосредственно препубертатного роста очень мало. Можно лишь в принципе отметить, что у девочек наблюдается слабо выраженный препубертатный скачок и без того высоких темпов роста, сменяющийся к середине пубертата существенным усилением ускорения роста. У мальчиков это ускорение хотя и гораздо значительнее, но сдвинуто на более поздний срок и начинается непосредственно за появлением других признаков чисто репродуктивного характера. В итоге препубертатного скачка, наблюдаемого у девочек, у мальчиков не прослеживается, для последних характерен только пубертатный скачок роста.
Безусловно, наиболее ранним признаком наступающеего пубертата могли бы служить данные гормональных исследований, а также рентгенологически выявляемые сдвиги оссификации скелета, но по техническим, а в последнем случае и по медицинским соображениям это неуместно для массовых обследований.
Таким образом, для анализа пубертатного развития ребенка существует практически одна возможность детально охарактеризовать развитие вторичных половых признаков. Необходимо отметить, что появление и выраженность этих признаков значительно растянуты по времени на протяжении всего пубертатного периода; это существенно помогает оценить динамику полового созревания в целом.
Развитие половых признаков у мальчиков.
У детей яички овоидной формы, положение их вертикальное; в период полового созревания верхний полюс расположен вверх и наружу. Закономерных различий в размерах между правым и левым яичком не наблюдается.
Величина яичек незначительно увеличивается в течение первых шести лет жизни, причем в первые два года она практически не меняется. Но между 6 и 10 годами наблюдается постепенное, довольно значительное препубертатное их увеличение. В период полового созревания рост яичек резко усиливается. В среднем он начинается в 10—11 лет и является первым признаком наступления пубертата. Вертикальный размер яичек достигает максимума к 17—18 годам. В дальнейшем яички продолжают увеличиваться, вплоть до 45 лет, однако скорость этого увеличения прогрессирующе падает начиная с V стадии пубертата.
Рис. Вертикальный размер яичка у мальчиков различного возраста.
При рождении у ребенка губчатое и пещеристые тела мужского полового члена и уретра имеют высокий градиент роста (они относительно длинные в сравнении с общей длиной тела), и этот градиент остается высоким в течение первых 4—5 лет жизни. Во время пубертата, несмотря на увеличение линейных размеров и значительное увеличение диаметра полового члена, наблюдается падение градиента роста.
У новорожденного ребенка мошонка маленькая, темно-красного цвета, с заметным швом и множественными складками кожи. Проксимальный ее участок более широкий по сравнению с дистальным. К 7—10 мес складчатость ее сглаживается, пигментация приобретает характер, свойственный остальным кожным покровам, соединительный шов становится едва заметным.
Наиболее существенно мошонка изменяется в начале пубертата, когда в результате быстрого роста яичек и придатков наблюдается прогрессивное изменение ее величины и диаметра, особенно дистальной части; при этом проксимальный участок становится относительно узким. Складчатость кожи усиливается, появляется пигментация, что особенно выражено на конечных этапах пубертата.
Простата — один из наиболее чувствительных индикаторов мужских половых гормонов. В детском возрасте простата при ректальном исследовании, как правило, не обнаруживается, а в начале периода полового созреваний может определяться в области шейки мочевого пузыря, напоминая горошину, без какого-либо деления на дольки. По мере прогрессирования пубертатных изменений формируется пять ее долей.
Оволосение — важный фактор оценки развития репродуктивной системы, хотя и обладает широкими индивидуальными, генетическими и расовыми различиями. Оволосение лобковой части начинается ранее других областей, а заканчивается позже. Первые волосы появляются у основания пениса. Затем волосы распространяются латерально в паховые области, и, наконец, появляется рост волос на лобке и примыкающих к нему участках живота (по женскому типу). В конечной стадии волосы распространяются в виде дорожки до пупка, принимая типичную для зрелого мужчины форму.
Подмышечное оволосение обычно начинает развиваться после начала лобкового оволосения. Через некоторое время появляются пушковые волосы над верхней губой; постепенно превращаясь в остевые, они густеют. У юношей оволосение в области подбородка и боковых областей лица обычно не полное, волосы растут низко и как борода развиваются значительно позже. Подмышечное и лобковое оволосение появляется задолго до формирования лицевого оволосения, но может затянуться; их полное развитие происходит тоже гораздо позже.
Гортань у новорожденных детей относительно длинная и составляет примерно 1/3 величины гортани взрослого, контуры ее округлые В течение пубертата происходит ее увеличение и изменение формы, так что полость гортани увеличивается. Значительно изменяется щитовидный хрящ, придавая высоту гортанному выступу. Голос понижается примерно на одну октаву. Эти изменения могут частично произойти между 14—18 годами Первые признаки ломки голоса наблюдаются примерно в середине пубертата и являются результатом неравномерного развития мышц гортани.
Кроме вышеописанных вторичных половых признаков есть еще ряд изменений, на которые обычно редко обращают внимание. Так, у мальчиков изменяется характер пигментации кожи не только в области мошонки и полового члена, но также и на груди, и на лбу. В середине пубертата наблюдается отчетливое потемнение ареол. Приблизительно в это же время происходит активация потовых и особенно сальных желез; последнее часто обусловливает появление юношеских угрей.
Следует особо остановиться на изменении молочных желез у мальчиков. По крайней мере у 70% подростков наблюдается преходящая гиперплазия молочных желез. По нашим данным, эта реакция во время пубертата встречается почти у всех мальчиков. В этот период обнаруживается безболезненное увеличение субареолярного узла. Гиперплазия молочных желез у мальчиков пубертатного периода внешне не отличается от таковой у новорожденных детей. Последняя обусловлена материнскими и пла-центарными гормонами. У мальчиков в пубертатном пе-риоде гиперплазия молочных желез происходит под вли-янием гипофизарных и половых гормонов. Она обычно наблюдается в самом начале пубертата и по времени совпадает с пубертатным увеличением тестикул (10—11 лет). Эти изменения преходящи и исчезают самостоятельно к концу периода полового созревания.
Такого рода реакция молочных желез часто остается незамеченной при осмотре, а в случае выявления нередко расценивается как патология. С нашей точки зрения, этот эпизод в развитии мальчиков закономерен и может служить достоверным признаком (наряду с увеличением яичек) начала полового созревания. Юношеская гинекомастия может считаться болезненным состоянием лишь в том случае, когда она не регрессировала до окончания пубертатного периода (см. ниже).
При обследовании детей с целью оценки их развития часто возникает необходимость использования более конкретных критериев выраженности признаков полового созревания, нежели простое их описание. Из широкого ассортимента признаков наиболее часто используется динамика развития тех из них, которые могут подвергаться более или менее объективной оценке в отличие от таких? субъективных признаков, как мутация голоса. Предложено много систем оценки выраженности каждого из признаков, и все же до настоящего времени подавляющее большинство физиологов отдает предпочтение классификации стадий (точнее говоря — степеней) развития первичных и вторичных половых признаков.
Развитие половых признаков у девочек.
Яичник новорожденной девочки имеет веретенообразную форму и расположен на заднем листке широкой связки. Вес яичника у новорожденных около 0,5 г, у 10-летней девочки — всего лишь 1 г. С наступлением пубертатного периода размеры яичников возрастают экспоненциально. В 15 лет вес их достигает 4 г, а к 18 годам — уже 8 г. По мере пубертатного развития яичники приобретают типичную овальную форму. Их увеличение в этот период происходит в основном за счет интерстициальной ткани; развитие одного, реже двух фолликулов по типу граафова пузырька наблюдается лишь непосредственно перед первой менструацией.
Матка на протяжении всего периода детства пальпируется в лучшем случае как уплотнение толщиной с карандаш без существенной динамики размеров. По мере наступления пубертата матка начинает быстро развиваться, вслед за увеличением яичников. Кривая увеличения матки поднимается значительно круче по сравнению с ростом яичников.
Действие эстрогенов, проявляющееся во внутриутробный период жизни, больше всего отражается на влагалище. В стенке влагалища новорожденной девочки уже содержится сравнительно много мышечных элементов, но просвет его еще очень узкий и представляется лишь в виде щели. По окончании эстрогенного влияния периода новорожденное влагалище находится в периоде относительного покоя.
В результате гормональных воздействий глубина влагалища и эластичность его стенок постепенно увеличиваются. Это частично связано с общим ростом, но больше всего обусловлено изменением влагалищного эпителия. За период от появления первых признаков полового созревания до менархе глубина влагалища увеличивается почти вдвое, достигая 11 см, причем задняя длина больше передней. Своды влагалища образуются позднее.
В период полового созревания, когда начинают выделяться в повышенном количестве половые гормоны, в первую очередь изменяется влагалищный эпителий. Происходит не только постепенное ороговение эпителиальных клеток, но и увеличение их в размерах.
Поскольку большие половые губы еще недостаточно развиты, клитор, уретра, малые половые губы и остальные части наружных половых органов у ребенка более обнажены, чем у взрослой женщины. У маленьких девочек есть некоторое количество подкожно-жировой клетчатки вокруг вульвы. У ребенка с пониженным питанием она выражена слабо и поэтому клитор и уретра выступают сильнее.
Клитор у новорожденной девочки сравнительно более развит, чем остальные наружные половые органы, но в дальнейшем он практически не увеличивается. Нормальные размеры клитора у ребенка: длина 0,6—2 см, толщина 0,3—0,9 см. Значительное увеличение клитора может служить признаком андрогенного воздействия. Таким об-разом, внутри репродуктивной системы наблюдаются раз-личные градиенты развития, начиная с 1 : 1— для клитора и до 1:50 — для размеров матки и яичников.
Первый признак полового созревания девочек — увеличение молочных желез (thelarche). Рост молочных желез иногда начинается асимметрично, что связано, по-видимому, с разной чувствительностью тканей к стимулирующему влиянию гормонов. Чаще первой увеличивается левая железа; в дальнейшем эта асимметрия исчезает.
Развитие молочных желез протекает весьма характерно сначала железистую ткань можно только пропальпировать, затем выпячивается околоеоековый кружок. В последующем откладывается жировая ткань и образуется зрелая молочная железа.
Непосредственно за первой реакцией со стороны молочных желез появляется лобковое оволосение (pubarche) и постепенно увеличиваются малые половые губы. В этот период на рентгеновских снимках становится видна сесамовидная кость. Примерно через год после начала оволосения лобковой области вырастают волоски в подмышечных впадинах, а еще через 1—2 года появляется первая менструация — menarche.
В период полового созревания потовые железы, в первую очередь железы подмышечных областей, начинают выделять пот со сравнительно резким запахом. Усиливается секреция сальных желез лица, в результате чего во второй половине периода полового созревания нередко появляются угри.
Возрастная динамика признаков полового созревания у девочек следующая: в 8—9 лет отмечается увеличение больших половых губ, в 9—10 лет начинается развитие молочных желез, в 10—11 лет усиливается рост половых органов, появляется оволосение на лобке, под мышками, в 12—13 лет начинается менархе. К этому времени уже имеются все признаки полового созревания, но степень выраженности их может быть разной. К 15 годам девушки, как правило, фенотипически уже не отличаются от зрелых женщин.